[L.van Aalst]

Op 12-03-2011 is deze brand ( grote brand bij een inrichting GGZ Oegstgeest) op dit forum aan de orde geweest: http://www.bedrijfshulpverleningforum.nl/index.php?topic=338.0. Op 07-07-2011 is het COTrapport gepubliceerd.

Oegstgeest, 7 juli 2011
COT presenteert onderzoek brand Rivierduinen
Brand kon plaatsvinden ondanks alle aandacht voor en investeringen in brandveiligheid
Het onderzoeksrapport van het Instituut voor Veiligheids- en Crisismanagement (COT) naar de brand bij GGZ Leiden van 12 maart jl. is vandaag uitgekomen. De hoofdconclusie van het COT is dat de brand kon plaatsvinden ondanks alle aandacht voor en investeringen in brandveiligheid.
Marco Zannoni, Manager Onderzoek en Advies COT stelt dat "door de gecombineerde inzet van brandweer en bedrijfhulpverleners (BHV’ers) de meeste cliënten zijn gered, maar erg genoeg zijn er ook drie bewoners omgekomen. De betrokken hulpverleners hebben zich vol ingezet en loodzware keuzes moeten maken. De bedrijfshulpverlening is deels goed en deels niet goed verlopen. Met name enkele keuzes in de eerste respons bleken achteraf niet goed uit te werken. De verdere inzet van BHV en brandweer werd onder meer bemoeilijkt door een snelle en hevige rook- en vuurontwikkeling, een complex gebouw, complexiteit van de bewonersgroep, onduidelijkheid over de locatie van enkele cliënten tijdens de brand en op momenten een gebrek aan overzicht. Op deze punten zijn belangrijke lessen te leren".
"GGZ Rivierduinen heeft zich na de brand maximaal ingezet om het ontstane leed van betrokkenen waar mogelijk te verzachten en iedereen goed te informeren. Brandveiligheid heeft bij deze GGZ-instelling veel aandacht, maar moet en kan naar een ander niveau worden getild door cliëntveiligheid en brandveiligheid nog meer toe te spitsen op de kenmerken van de cliënten. Dit vergt bestuurlijke keuzes op basis van inzicht in (rest)risico's. Dit in de wetenschap dat nooit alle risico's kunnen worden uitgesloten" aldus Zannoni.
"Allereerst willen wij ons medeleven met de slachtoffers van de brand nogmaals uitspreken. Wij weten hoe ingrijpend de gevolgen van de brand voor hen is. Wij zullen hen bij de verwerking bijstaan. Het COT concludeert dat we voldeden aan de wet- en regelgeving. Wij kijken nog kritischer naar het brandveiligheidsrisico binnen Rivierduinen", aldus Marjolein ten Kroode, voorzitter Raad van Bestuur Rivierduinen. "Wij zullen niet berusten en alles op alles zetten om, binnen de mogelijkheden die wij hebben, dit verder te verbeteren. Daarnaast hebben we GGZ breed aandacht gevraagd voor brandveiligheid, aangezien de belangrijkste leerpunten niet alleen gelden voor Rivierduinen, maar voor de hele sector".
Inmiddels heeft Rivierduinen een Actieplan Brandveiligheid opgesteld, dat uitvoering geeft aan de aanbevelingen van het COT. Het doel van het Actieplan is om – waar mogelijk – de brandveiligheid te verbeteren en de voorbereiding op calamiteiten te versterken.
###
Over Onderzoek
Het onafhankelijke onderzoek is in opdacht van de Raad van Bestuur van Rivierduinen uitgevoerd om helderheid te verkrijgen in de gebeurtenissen rond de brand bij GGZ Leiden van 12 maart, de feitelijke toedracht van de calamiteit te onderzoeken en lessen te gebruiken die de veiligheid van de organisatie Rivierduinen in de toekomst verder kunnen borgen. De opdrachtformulering van het onderzoek is in overleg met de Inspectie van de Gezondheidszorg (IGZ) tot stand gekomen.

http://www.rivierduinen.nl/sbeosimages/Rapport%20COT%20-%20brand%20bij%20GGZ%20Leiden%2020110706.pdf Volledig COTrapport

http://www.rivierduinen.nl/sbeosimages/Samenvatting%20COT%20-%20brand%20bij%20GGZ%20Leiden%2020110707_1.pdf Samenvatting COTrapport

spruitje11

[spruitje11]

N.a.v. COTrapport plaats ik hierbij de volgende opmerkingen m.b.t. inzet van BHV en van Brandweer:

1.BHV
Ik denk , dat je –gezien bezuinigingen, permanente onderbezetting zeker in nacht/weekend waardoor personeel al niet toekomt aan “normale”zorgtaken- beter kunt besluiten, dat je van zorgpersoneel geen optreden als BHVer moet verwachten. (NB vast personeel is verplicht BHVer…..) Terecht staat bij de aanbevelingen dan ook: Ga uit van reële mogelijkheid dat de BHV inzet in eerste minuten (op onderdelen) niet vlekkeloos verloopt. Organiseer op ‘falen’ en niet op ‘succes’ van deze inzet.
N.m.m.: Laat BHV zich richten op direct melden (brandlokatie vaststellen, deur/ramen sluiten, direct handmelder indrukken, intern calamiteitnr.3333 bellen) en op redden (ontruimen) ipv blussen (gebruik hun specifieke deskundigheid/vaardigheden om cliënten naar buiten te brengen).
Personeel kent locatie en cliënten en is dus in principe goed geprepareerd voor ontruiming. Een goed hulpmiddel is wellicht een draadloos GPS (zoals gebruikt voor kinderen, dementen etc) gezien onvoorspelbaar gedrag van cliënten.

2. BRANDWEERINZET
Haal maximale veiligheid uit bouwkundige en technische maatregelen.
Ga ervan uit, dat er geen BHV is om te blussen maar dat BHV zich alleen richt op melding, ontruiming en met 1 BHV-leider die zorgt voor info aan brandweer (GMK en bevelvoerder ter plekke)
Ga automatisch uit van grote inzet.
Zorg voor beschikbaarheid van up-to-date INFO: bereikbaarheids/objectkaarten ,gedetailleerde plattegronden(kamerindeling), opstelplaats, verzamelplaats. Zorg als brandweer, dat je zo’n complexe instelling als je broekzak kent, incl. zaken als afgesloten deuren, ramen die niet ver open kunnen en onvoorspelbaar gedrag in panieksituaties van cliënten .